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復發性流產患者就診指南

作者:張楚

  流產,對于每個渴望寶寶的家庭來說,無疑是個噩夢。而一次次的反復流產,更是讓備孕家庭備受打擊。

  復發性流產的發生,時常不明原因,沒有結果的檢查,更是讓人心力交瘁。

復發性流產究竟為什么會發生?

哪些疾病會引起TA?

有什么臨床表現或“征兆”?

該去什么科室就診?

哪些治療會“踩坑”?

……

  針對這些常見問題,杭州艾瑪婦產醫院復發性流產門診特邀專家、杭州市第一人民醫院副院長張楚教授,為各位有困擾的家庭整理了一份詳細的復發性流產患者就診指南。

  敬請細細往下閱讀。

什么是復發性流產?

  美國生殖醫學學會(ASRM)的定義:2次或2次以上妊娠失敗。

  英國皇家婦產科醫師協會(RCOG)的定義:與同一性伴侶連續發生3次或3次以上并于妊娠24周前的胎兒丟失。

  我國的定義:通常將3次或3次以上,妊娠28周之前的胎兒丟失稱為復發性流產。

  但大多數專家認為,連續發生2次流產即應重視并予評估,因其再次出現流產的風險與3次者相近。偶發的自然流產是自然過程,是胚胎優勝劣汰的選擇結果。

  *需注意國內生化妊娠并不計入。

為什么會發生復發性流產?

  復發性流產RSA(以下簡稱RSA)的病因十分復雜,主要包括遺傳因素、解剖因素、內分泌因素、感染因素、免疫功能異常、血栓前狀態、孕婦的全身性疾病及環境因素等。

  妊娠不同時期的RSA,其病因有所不同:

  ·妊娠12周以前的早期流產:

  多由遺傳因素、內分泌異常、生殖免疫功能紊亂及血栓前狀態等所致;

  ·妊娠12周至28周之間的晚期流產且出現胚胎停止發育者:

  多見于血栓前狀態、感染、妊娠附屬物異常(包括羊水、胎盤異常等)、嚴重的先天性異常(如巴氏水腫胎、致死性畸形等);

  ·晚期流產但胚胎組織新鮮,甚至娩出胎兒仍有生機者:

  多數由于子宮解剖結構異常所致。根據具體情況又可分為兩種:一是宮口開大之前或胎膜破裂之前沒有明顯宮縮,其病因主要為子宮頸機能不全;二是先有宮縮,其后出現宮口開大或胎膜破裂,其病因多為生殖道感染、胎盤后血腫或胎盤剝離等。

引發RSA的幾個主要疾病

  1.自身免疫疾病,包括系統性紅斑狼瘡,干燥綜合征,硬皮病,肌炎,類風濕性關節炎,強直性脊柱炎,蕁麻疹性血管炎,自身免疫性肝炎等。更多的是未分化結締組織病,意指不能確定尚未發育完全的風濕病。主要治療藥物激素:羥氯喹,多種免疫抑制劑。

  2.抗磷脂綜合征、遺傳學易栓癥。

  主要治療手段:阿司匹林,低分子肝素,雙嘧達莫,氯吡格雷,羥氯喹。對抗磷脂綜合征妊娠后盡早使用肝素,需受孕27天啟用低分子肝素。但對宮外孕要提高警覺,勤查B超。

  3.甲狀腺疾病:

  甲亢(格雷夫病)甲減(橋本)分別處理。橋本病生殖障礙明顯,常合并干燥綜合征,多囊卵巢,卵巢早衰,抗磷脂綜合征,輕度甲減。主要治療手段:孕期需精細調整優甲樂劑量。

  4.糖尿病,糖尿病前期。

  治療手段:減肥運動,二甲雙胍,吡格列酮,胰島素,艾塞那肽,利拉魯肽。

  5.多囊卵巢。

  治療手段:減肥,二甲雙胍,達因35,抗雄激素,促排卵治療。

  6.高泌乳素血癥。

  治療手段:溴隱亭可安全治療。

發生RSA該如何就診?

  應由生殖科、婦產科、風濕免疫科、內分泌科聯合管理。

  移植歸生殖科管理,子宮輸卵管盆腔疾病歸婦科,妊娠中后期歸產科,免疫內分泌疾病管理歸風濕免疫科、內分泌科。

  但有些醫院開設有復發性流產專科門診,就可以直接在該門診就診。

需做哪些檢查?

  血常規、尿常規、肝腎功能、術前八項(乙肝、丙肝、艾滋、梅毒,超過半年需重查)。乙肝丙肝結核病篩查主要為使用免疫抑制藥物防止乙肝激活發生肝炎及結核病播散。

  ?凝血項目:血栓彈力圖、凝血常規、血小板聚集率和D2聚體、狼瘡抗凝物、抗凝血酶III、蛋白C活性、蛋白S活性

  ?細胞免疫:白介素(2、4、6、10、17)、干擾素γ、腫瘤壞死因子α、淋巴細胞亞群(主要看CD19、NK細胞)

  ?風濕免疫:同型半胱氨酸、免疫球蛋白(IgA、IgM、IgG)、總IgE、補體C3C4、抗核抗體譜15項(含PCNA、AHA、SSA、SSB、Scl-70、RO-52、nRNP/Sm、rRNP、Sm、Jo-1、CENP—B、dS-DNA、AnuA、AmA、M2、PM-Scl)、抗中性粒細胞漿抗體、抗CCP抗體定量、抗α胞襯蛋白抗體、抗MCV抗體、抗雙鏈DNA抗體、抗核抗體、抗髓過氧化物酶抗體、抗蛋白酶3抗體

  ?抗凝脂綜合征篩查:抗心磷脂抗體3項(IgA、IgM、IgG)、抗β2GP1抗體3項(IgA、IgM、IgG)、抗β2GPI結構域1抗體、抗磷酯酰絲氨酸/凝血酶原抗體、抗凝血素抗體、抗波形蛋白/心磷脂復合物抗體、抗膜蛋白A2和A5抗體、抗磷脂酰乙醇胺抗體、抗內皮細胞抗體、抗蛋白C抗體、抗蛋白S抗體

  ?內分泌:甲功五項+抗體、糖耐量試驗、胰島素釋放試驗(空腹、半小時、一小時、兩小時、三小時)、性激素六項(月經第2-4查卵巢功能、排卵第3/5/7天查黃體功能)、抗苗勒氏管激素AMH(35歲以后必查)

  ?遺傳:男女雙方染色體、夫妻雙方葉酸代謝基因

  ?B超:子宮動脈彩超(未孕者月經第20-24天做)。主要了解子宮輸卵管結構,內膜異位,腺肌癥,卵巢囊腫,子宮動脈血流阻力

哪些臨床表現可能引發RSA?

  關節腫痛,手冷蒼白,肢體粉色花紋,口腔潰瘍,腰痛,皮疹,白癜風,牛皮癬,結節性紅斑,口眼干燥。

  家族史:許多免疫系統疾病具有遺傳傾向,故家人所患疾病意義重大。

既往已診斷免疫性疾病備孕須知

  與主治醫師充分溝通,爭取疾病最大程度控制,取得充分緩解,用足強效免疫抑制劑,此類藥物往往可使疾病緩解,但通常有生殖毒性孕前需停藥一段時間。孕前轉為溫和低毒藥物如羥氯喹。

  既往未診斷疾病通過檢查發現免疫異常備孕策略

  抗免疫治療2-3月,由于沒有明顯臨床表現,故均使用低毒妊娠可用藥物,兼顧治療與妊娠,通過檢查免疫球蛋白,補體,細胞因子,淋巴細胞亞群,血小板聚集率,子宮動脈血流阻力來評估療效。

哪些子宮附件問題需要手術?

  ?子宮頸機能不全者,可在孕13—14周行預防性子宮頸環扎術;

  ?雙角子宮或鞍狀子宮者,可行子宮矯形術;

  ?子宮縱隔明顯者可采用官腔鏡切除縱隔;

  ?宮腔粘連者可行宮腔鏡粘連分離術;

  ?子宮黏膜下肌瘤患者,宜在妊娠前行官腔鏡肌瘤切除術,體積較大的肌壁間肌瘤應行肌瘤剔除術。

  *沒有足夠的證據支持官腔鏡下子宮內膜息肉或黏膜下肌瘤摘除對RSA有更多的益處,對雙角子宮等行子宮重建也獲益不多。

如何辨識診療合理性科學性

  已被否定不靠譜的治療項目:

  1.封閉抗體檢測不能反映流產風險,不推薦對同種免疫異常不明原因流產行丈夫或第三方淋巴細胞免疫治療,也不推薦將丙種球蛋白、糖皮質激素、低分子肝素、阿司匹林應用于此類患者。

  2.集落刺激因子、脂肪乳劑療效爭議巨大。

  3.不建議按子宮動脈血流阻力指導肝素劑量。

  4.黃體酮保胎效果極有限,僅適用于黃體功能不全所致流產,對大部分不明原因流產無效。

治療時需特別注意

  1.阿司匹林與小劑量激素聯用,會增加胃出血可能。

  2.各種免疫抑制劑治療一定要事先排除乙肝丙肝、結核,尤其使用益賽普、修美樂。

  3.長期使用類固醇激素,易引起血糖升高。

  4.羥氯喹0.4每天的劑量超過半年,應檢查眼底。

  5.大量長期中藥需警惕藥物性肝炎。

  6.治療藥物妊娠期安全性:美國FDA藥食監局分為ABCDX 5等,大部分妊娠用藥均A、B類,少數C類。許多藥物存在超說明書超適應癥使用,患者需被知情告知,了解風險。維生素類均A類,但脂溶性維生素A、D如超量服用,升為X類毒性,高度有害。

早孕后胚胎發育的監測與評估

  激素HCG每1.5天翻倍,孕酮早孕期25-30ng/ml,低于15胚胎不良或宮外孕,孕酮分泌脈沖式,單次檢測不能指導黃體酮保胎。雌二醇大于200pg/ml即可。

  ?B超檢查孕囊:

  陰超4-5周(HCG大于1000),腹超5-6周(HCG2700),孕囊16-25mm仍未見胚芽胚胎停育。

  ?卵黃囊:

  5周,胚芽/原始心搏:6周。

  ?出血問題:

  停經30-40天少量陰道出血可能是著床出血,少量點滴。超過40天出血且持續1-3天以上考慮先兆流產。早孕期出血較為常見,30%可流產,10%宮外孕葡萄胎及宮頸糜爛息肉,50%可正常妊娠,大多數是胚胎染色體問題及免疫內分泌異常所致,黃體酮保胎僅適用與很少部分因黃體功能不全所致先兆流產,大部分無效。B超發現的絨毛膜下出血或血腫,出血量按占絨毛膜周邊比例估計,越大流產風險越大。也是后期胎膜早破的原因之一。

  建議免疫性復發性流產者38周終止妊娠,避免胎盤老化血栓形成危及胚胎。

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